Podstawowym leczeniem żylaków jest terapia uciskowa, czyli kompresjoterapia. Szczególny mechanizm działania medycznych wyrobów uciskowych zapewniają między innymi zastosowane w nich elastyczne nici. Nadają one wyrobom własności uciskowe zdolne do przeciwdziałania rozszerzaniu się żył. Skutkiem noszenia wyrobów uciskowych jest zwiększenie prędkości przepływu krwi żylnej, co prowadzi do dającego się zmierzyć zmniejszenia refluksu, także w głębokim układzie żylnym. Ten sposób zapobiega również występowaniu obrzęków wokół kostek.



Na podstawie najnowszych badań wiemy, że nawet w “pajączkach” i żylakach siatkowatych (często postrzeganych jako problem kosmetyczny) jest możliwe stwierdzenie wymiernej redukcji krążenia żylnego, świadczącej o niewydolności żył głębokich. W tej sytuacji absolutnie niewystarczające jest stosowanie leczenia tylko ze względów estetycznych, ponieważ w takich przypadkach terapia uciskowa często może być konieczna celem zapobieżenia późniejszemu pogorszeniu hemodynamiki żylnej.

 

Skleroterapia

Celem sklerotyzacji/obliteracji jest trwałe zlikwidowanie przepływu krwi w żylakach poprzez wstrzykiwanie do nich szczególnego rodzaju substancji leczniczych. Obliteracja nie powinna być uważana za metodę konkurującą z leczeniem chirurgicznym, ale w większości przypadków jako leczenie uzupełniające. Skleroterapia jest także alternatywnym leczeniem dla pacjentów, którzy nie życzą sobie leczenia operacyjnego lub operacja jest przeciwwskazana z powodu współistniejących chorób.

Obecnie do zabiegów prawie zawsze używa się polidokanolu w różnych stężeniach (od 0.25 do 4 proc.). Dobór preparatu uwarunkowany jest głównie średnicą naczynia. Iniekcja wywołuje najpierw uszkodzenie komórek wyściełających naczynia krwionośne. To prowadzi do miejscowego stanu zapalnego i formowania się zakrzepu, który zamyka naczynie. Sporadycznie, sztucznie wywołany zakrzep może samoistnie ustąpić – w takim przypadku krew może ponownie płynąć przez żyłę. Jeśli to się zdarzy, skleroterapię należy powtórzyć z zastosowaniem środka obliteracyjnego o wyższym stężeniu.

 

Przebieg zabiegu

Nakłuwanie igłą żylaków następuje w pozycji stojącej, siedzącej lub leżącej. Pierwsze dwie pozycje ułatwiają wyczucie wypełnionych krwią naczyń oraz wkłucie igły w odpowiednim miejscu. Wstrzyknięcie środka obliteracyjnego następuje w pozycji leżącej. Przy obliteracji naczyń o mniejszej średnicy, czyli siateczkowatych żylaków i pajączków nakłucie i zastrzyk odbywa się w pozycji leżącej. Śródskórne żylaki nie zapadają się całkowicie w pozycji leżącej i nadal są dobrze widoczne. Naczynie zostaje nakłute cienką igłą z nałożoną strzykawką centralnie w miejscu schodzenia się większej liczby naczynek, po czym następuje wstrzyknięcie środka obliterującego.

Skleroterapia może być wykonywana także pod kontrolą ultrasonografii i dzięki temu można na bieżąco monitorować dystrybucję leku w naczyniu. Ta metoda jest szczególnie przydatna w miejscach trudnych z anatomicznego punktu widzenia do precyzyjnej identyfikacji naczyń i ich obliteracji w sposób celowany. Preparat podawany może też być w postaci pianki, co wydłuża czas kontaktu ze śródbłonkiem naczyń, poprawiając w ten sposób wynik zabiegu.

Aby zapobiec nadmiernym reakcjom, powinno się zaczynać od małego stężenia. Przy niewystarczającym efekcie można podczas następnej wizyty kontynuować obliterację wyższym w kolejności stężeniem.

 

Wskazania do leczenia skleroterapią

Istnieją medyczne i kosmetyczne wskazania do zastosowania leczenia obliterującego. Z medycznego punktu widzenia, wskazaniem do obliteracji żylaków są zaburzenia troficzne skóry oraz niewydolność hemodynamiczna w krążeniu żylnym w danej okolicy. Kosmetyczne wskazanie istnieje dla wszystkich żylaków, a w szczególności dla pajączków i małych siateczkowatych żylaków, które przeszkadzają pacjentowi ze względów estetycznych, lecz nie mają znaczenia hemodynamicznego. Wpływ na funkcję układu żylnego mają w pierwszym rzędzie żylaki żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz obocznice i żylaki wywołane niewydolnością perforatorów.

Również wyraźne i bardzo duże żylaki siateczkowate mogą mieć takie znaczenie. Oprócz tego istnieje kilka szczególnych wskazań do zastosowania leczenia obliterującego. Są to żylaki w okolicy owrzodzenia. Po ich obliteracji rana goi się szybciej. Ponadto po obliteracji szybciej zanikają wypryskowe zmiany skóry w obszarze żylaków.

 

Przeciwwskazania do zabiegu

Żylaki w okresie ciąży nie są wskazaniem do leczenia obliterującego. Związane z tym dolegliwości z reguły mogą zostać usunięte przez kompresjoterapię. Poza tym, zanikają one po okresie ciąży częściowo lub całkowicie. Dopiero po okresie około 6 miesięcy od rozwiązania pozostałe żylaki powinny być leczone. Tylko przy rozległych zaburzeniach troficznych może zaistnieć wskazanie do zabiegu w drugim trymestrze ciąży. Występujące także podczas ciąży żylaki w okolicy sromu zanikają całkowicie po rozwiązaniu i z reguły nie stanowią wskazania do leczenia obliterującego.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem dla skleroterapii jest unieruchomienie pacjenta. Po leczeniu pacjent musi chodzić, bo inaczej może dojść do niekontrolowanych reakcji środka obliterującego także w głębokim układzie żylnym. Następnym przeciwwskazaniem są ostre zmiany zakrzepowe powierzchownego i głębokiego układu żylnego. Obrzęki kończyny dolnej powinny zostać usunięte przed leczeniem, ponieważ ucisk będzie mniej skuteczny. Nie wolno też zapominać o alergii na sklerozant, która może prowadzić do wystapienia wstrząsu anafilaktycznego po podaniu. Zdarza się to rzadko ale może prowadzić nawet do zgonu. Przeciwwskazania względne to ciąża, karmienie piersią (należy je przerwać na 2-3 dni), zła kondycja zdrowia, predyspozycja do alergii.

Bezpośrednio po skleroterapii należy założyć na kończynę wyrób uciskowy W nastrzykniętych miejscach należy zwiększyć ucisk za pomocą waty lub tamponów opatrunkowych. Bezpośrednio po zabiegu pacjent powinien chodzić przez około 30 minut – pończocha powinna pozostać przez kolejne 24 godziny. Następnie należy kontynuować terapię uciskową przez okres od kilku dni do trzech tygodni, zależnie od średnicy i lokalizacji obliterowaych żylaków.Kontrolę zaleca się z reguły po 3 tygodniach. Powrózkowate stwardnienie wskazuje na sukces obliteracji. Większe obszary uwięzionej krwi powinny być poddane leczeniu uzupełniającemu w postaci nakłucia i ewakuacji skrzepliny. To wszystko prowadzi do uwolnienia od wszelkich dolegliwości i zapobiega przebarwieniom.

Skleroterapię przeprowadza się jako zabieg ambulatoryjny i można ją powtarzać tak często jak potrzeba. Z reguły podczas leczenia pacjenci nie powinni unikać ruchu ani obciążania ciała i są zdolni do pracy.

Przy dokładnym przeprowadzeniu i przestrzeganiu wskazań i przeciwwskazań leczenie obliterujące jest terapią małego ryzyka. Kosmetycznie uciążliwe mogą być utrzymujące się przebarwienia w obszarze obliteracji. Można się tego spodziewać u pacjentów, którzy także przy nieznacznych skaleczeniach mają skłonności do przebarwień. Cofają się one bardzo powoli. Także kosmetycznie niepożądane jest tworzenie małych rozszerzeń naczyń włosowatych po udanej obliteracji małych i większych żylaków oraz wenulektazji. Zjawisko to nazywa się “matting”, a nowopowstałe naczynia trudno poddają się terapii.

 

Komplikacje po zabiegu

Większe komplikacje są wyjątkowo rzadkie. Wśród ciężkich komplikacji trzeba wymienić: wstrząs anafilaktyczny, pomyłkowy zastrzyk dotętniczy, głęboką zakrzepicę żył kończyn dolnych oraz martwicę skóry.

 

Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia może być niewątpliwie znacząca w przewlekłej niewydolności żylnej, jednakże jej notowania wśród różnego typu leczenia nie są z pewnością już tak wysokie, jak to sugerowała liczba recept w poprzednich latach. Przez długi czas leki osłaniające naczynia były najczęściej przepisywanymi środkami w chorobach żył. Wynikało to z pewnością z faktu, że były one chętniej akceptowane niż terapia uciskowa. Niedawne badania wykazały natomiast, że akceptacja terapii uciskowej wzrosła wyraźnie w ciągu ostatnich kilku lat – nie tylko dzięki postępowi w produkcji nowych materiałów, które są coraz bardziej komfortowe w użytkowaniu, ale także z uwagi na fakt, że efekty i korzyści wynikające z tego leczenia są lepiej wyjaśniane pacjentom.

Leki doustne zawierają głównie substancje pochodzenia roślinnego stosowane zarówno osobno, jaki w mieszankach. W różnych badaniach udowodniono, że wspomniane substancje są w stanie znacząco zredukować tworzenie się obrzęków w przewlekłej niewydolności żylnej i ulżyć objawom subiektywnym, takim jak uczucie ciężkości i napięcia w nogach. Wykazano również polepszenie hemodynamiki żylnej w ograniczonym zakresie. Niemniej jednak farmakoterapia nie może zastąpić terapii uciskowej jako leczenia podstawowego czy być rozważana jako równoważna alternatywa.

 

Profilaktyka i długotrwałe leczenie

Maksyma mówiąca, że lepiej zapobiegać niż leczyć, dotyczy w nie mniejszym stopniu żylnych zaburzeń kończyn dolnych niż innych schorzeń. Poniższe rekomendacje dotyczą właściwego stylu życia i kroków, jakie można przedsięwziąć w skłonności do żylaków, aby ułatwić lekarzom ich leczenie i zapobiegać nawrotom.

Czynniki ryzyka, które mogą być przyczyną choroby żylnej są dobrze znane: skłonność rodzinna, wiek, niewłaściwa dieta, nadwaga, niedostatek ruchu, ciąża, zawody wymagające długotrwałego stania, choroby zakaźne i operacje. To oznacza niewątpliwie, że bardzo wielu ludzi prowadzi styl życia i ma przyzwyczajenia (w tym nałogi), które są szkodliwe, ale powszechnie spotykane, a przez to niełatwe do zmian. Zapobieganie i leczenie może być skuteczne jedynie wówczas, gdy pacjent jest gotowy do współpracy z lekarzem w kontrolowaniu choroby.

Współpraca z lekarzem zaczyna się zmianą nawyków żywieniowych. Dieta powinna być niskokaloryczna – to znaczy mało tłuszczów i węglowodanów – natomiast bogata w białka i
witaminy. Niewłaściwa dieta, szczególnie spożywanie większej ilości kalorii niż potrzebuje organizm, nieuchronnie oznacza otyłość. Ktokolwiek ma chociaż 10 kg nadwagi, jest podatny na wystąpienie wieczornych obrzęków, które są oznaką nadwyrężonego (upośledzonego) krążenia.

Jednym z najważniejszych kroków jest zatem odchudzenie i potem dopilnowanie, aby nie przytyć ponownie. Niemniej jednak jakakolwiek dieta powinna być najpierw zaaprobowana przez lekarza.

Krążenie żylne jest pobudzane poprzez aktywność mięśni, a więc higiena życia codziennego chorych powinna opierać się na aktywności ruchowej i wykonywaniu ćwiczeń fizycznych. Ich rodzaj ma drugorzędne znaczenie. Chorym zaleca się spacerowanie, jogging, pływanie, jazdę na rowerze, narciarstwo biegowe, taniec. Osoby z żylakami należy zachęcać do podejmowania tych zajęć i uprawiania ich w rozsądny sposób. Istotne jest, aby ćwiczenia były wykonywane systematycznie i przez dostatecznie długi czas. Pamiętać należy, że nie każdy rodzaj zajęć sportowych jest zalecany dla pacjentów z żylakami. Powinni oni unikać jazdy na nartach (unieruchomienie stawów skokowych), tenisa, squasha (nagłe przyspieszenia i zwolnienia przepływu krwi, mogące uszkadzać aparat zastawkowy), piłki nożnej, rugby, sportów walki (ryzyko urazów) oraz podnoszenia ciężarów (wzrost ciśnienia wewnatrzbrzusznego).

Medyczne wyroby uciskowe są bezwzględnie potrzebne każdemu ze skłonnością do żylaków czy z nieodwracalnie uszkodzonymi żyłami i zastawkami żylnymi, co jest często następstwem zakrzepicy. W ciąży, na przykład, medyczne wyroby uciskowe są często jedynym skutecznym środkiem zapobiegającym objawom i powstrzymującym rozwój żylaków. Muszą być dobrze dopasowane, wywierać wystarczający ucisk i co najważniejsze, muszą być noszone codziennie. Utarło się nawet powiedzenie, że wyroby te leżą dobrze na nogach, natomiast źle w szufladzie.

Ważne jest także obuwie – powinno być dobrze dopasowane, to znaczy nie za ciasne, ale także nie za luźne. Ponadto spiczaste buty i buty na wysokich obcasach ograniczają ruchy w stawie skokowym, co uniemożliwia lub ogranicza miarowe skurcze i rozkurcze mięśni łydki. Oznacza to utratę lub ograniczenie pracy pompy mięśniowej – najważniejszego “silnika” krążenia obwodowego. W chorobach żył przeciwwskazane jest jakiekolwiek leczenie z zastosowaniem ciepła lub gorąca, gorące kąpiele i okłady (termofor), poduszki elektryczne, opalanie się w pełnym słońcu czy w solarium. Zalecane postępowanie zawiera natomiast naprzemienne stosowanie gorącej i zimnej  wody czy chodzenie w wodzie (w rzece, morzu, jeziorze). Należy podkreślić, że wbrew pozorom długotrwałe zimno może być równie szkodliwe.


Powyższa lista zaleceń (rekomendacji) jest niewątpliwie niepełna. Jej głównym celem jest podkreślenie, że są kroki, jakie może podjąć każdy, aby opóźnić lub oddalić chorobę żylną nóg i pozostać w dobrej kondycji. Jednakże najważniejszy krok będzie zawsze polegał na regularnych wizytach u lekarza. Państwa lekarz wybierze najbardziej odpowiednie metody zapobiegania i leczenia żylaków oraz umacniania wyników prowadzonej z powodzeniem właściwej terapii.

dr Tomasz Iwanowski

Ukończył studia na wydziale lekarskim w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, a następnie staż podyplomowy w 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Bydgoszczy. Specjalizację w dziedzinie Dermatologii i Wenerologii zdobył w Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Warszawie. Zajmuje się nie tylko zabiegami z zakresu dermatologii estetycznej, ale również dermatochirurgią i skleroterapią.

Więcej